■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의2서식] <개정 2025. 6. 20.>
진료기록의 열람, 사본 발급, 전송ㆍ송부 동의서
환자 본인	성 명		생년월일
	연락처(전화번호) (전자우편주소)
	주 소
신청인	성 명		환자와의 관계 대리인
	연락처(전화번호) 010-9321-8018 (전자우편주소)		생년월일
	주 소 서울시 동대문구 천호대로3, 904호
동의 내용	01. 열람 [ ] / 02. 사본 발급 [ ] / 03. 다른 의료기관에 대한 전송ㆍ송부 [ ] (동의할 사항 [ ]에 “√” 표시)
	의료기관 명칭	전송ㆍ송부 받을 의료기관 명칭(진료기록 전송ㆍ송부의 경우만 적습니다)
	진료기간
	발급(전송ㆍ송부) 사유 보험사 제출
	발급(전송ㆍ송부) 범위(환자 본인이 직접 기재) 발급 범위에 대해 환자 본인/ 위임인은 체크 표시로 갈음함에 동의합니다. □ 진단서, □ 소견서, □ 후유장해진단서, □ 장애진단서(관공서제출용), □ 영상CD, □ 통원확인서, □ 진료확인서, □ 입퇴원확인서, □ 수술(시술)확인서 □ 진단명, 진단코드 확인되는 서류(진료 사실 확인서 등), □ 진료 의뢰서 □ 응급실기록지, □ 외래기록지( 초진, 재진 ), □ 입원기록지( 초진, 경과 ), □ 입퇴원요약지, □ 의사지시기록지, □ 간호기록지, □ 간호정보조사지, □ 수술(시술)기록지, □ 분만기록지, □ 회기기록지, □ 평가결과지, □ 검사결과 전체( □ 혈액검사, □ 심전도검사 ), □ 영상판독지, □ 조직검사결과지, □ 산전검사결과지, □ 선천성대사이상검사지,□ 재활평가결과지,□ 재활치료기록지, □ 근조직검사결과지, □ 연하검사, □ 근전도검사결과지, □ 골밀도검사결과지 □ 진료비세부내역서, □ 납입내역서, □ 개별 영수증, □ 건강검진기록 □ 약제비 납입 확인서, □ 약제비 영수증(약품명 포함) □ 기타사항( )
본인(또는 법정대리인)은 위 신청인( )이「의료법」 제21조제3항 및 제21조의3제2항과 같은 법 시행규칙 제13조의3제1항ㆍ제2항 및 제13조의5제2항에 따라 위의 동의 내용과 같이 본인 진료기록의 열람, 사본 발급 또는 전송ㆍ송부를 요청하는 데 동의합니다. 202 년 월 일 본인(또는 법정대리인) ( )
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]

■ 의료법 시행규칙 [별지 제9호의3서식] <개정 2025. 6. 20.>
진료기록 열람 및 사본발급 위임장
수임인	성명	생년월일
	연락처 (전화) 010-9321-8018 (전자우편)	위임인과의 관계 대리인
	주소 서울시 동대문구 천호대로 3, 904호
위임인	성 명	생년월일
	연락처(전화번호) (전자우편주소)
	주 소
위임인은 「의료법」 제21조제3항 및 같은 법 시행규칙 제13조의3에 따라 「진료기록 등 열람 및 사본발급 동의서」에 기재된 사항에 대하여 일체 권한을 상기 수임인에게 위임합니다. 202 년 월 일 위임인 ( )
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]